ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЯИЧКА У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ЕГО ЗАВОРОТ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Актуальность

Эндопротезирование яичка - новое на­правление как в хирургии заворота яичка, так и в детской и подростковой реконструктивной андрологии вообще. Его необ­ходимость не вызывает сомнений, установку импланта рассматривают как важную процедуру с целью восстановления приемлемого эстетически вида мошонки и предотвращения психологиче­ских последствий обладания «пустой» мошонкой [1].

Первые публикации о протезировании яич­ка, относящиеся к взрослому контингенту, были изданы в 30-е годы XX века Venable C., 1937 [2]. Установка импланта выполнялось ими по раз­личным поводам, заворот яичка среди них был не ведущим. В 1980-е гг. был накоплен значи­тельный зарубежный опыт выполнения подоб­ных операций. Лидерство в данном направле­нии принадлежит Marshal S.M.D.,1986 [3]. Автор собрал данные о 2533 случаях протезирования, из них 527 - по поводу заворота у детей и под­ростков. По его данным, заворот яичка был поводом для протезирования в 17 % случаев; остальной контингент пациентов составляли ги­поплазия яичка и анорхизм (35 %), опухоли яичка (23 %), рак простаты (16 %) эпидидимит и орхит (8 %), травма (1 %). Несколько меньший опыт - 424 пациента - представлен Adshead J., 2001 [4]. В отечественной литературе наибольший опыт принадлежит А.Б. Окулову, 2001 [5] - 224 паци­ента до 18 лет. Следует отметить, что количество публикаций по протезированию яичек не велико как в отечественной, так и в зарубежной литера­туре, а публикации последних лет носят характер единичных.

К настоящему времени эндопротезирование яичка прочно заняло свое место в реконструктив­ной генитальной хирургии, в том числе и при за­вороте яичка, целесообразность его выполнения по психологическим и косметическим показани­ям доказана и уже не дискутируется. Между тем, данная проблема оставляет много неразрешён­ных вопросов, которые касаются оптимального возраста для протезирования, подбора размеров импланта, видов имплантов, методик протезиро­вания, осложнений при протезировании, удовлетворенности результатом. Это оставляет поле для дальнейших исследований.

Обсуждается вопрос сроков протезирования. Возможно выполнение операции протезирова­ния одномоментно с удалением гонады, однако это осуществимо только при отсутствии воспа­лительных изменений оболочек Другие авторы предлагают выполнять ее отсрочено, через 3-6 месяцев, когда сформируется окончательно ру­бец на мошонке, что важно при использовании пахового доступа [6].

Существует мнение о необходимости про­тезирования в два этапа [7], когда устанавлива­ется имплант минимально возможного размера вскоре после удаления собственного яичка, а в последующем выполняется протезирование имплантом, соответствующим собственному второму яичку. Методика позволяет поставить второй имплант в «подготовленную» мошонку достаточного объема без натяжения покровов и нарушения их трофики, но несёт и отрицатель­ные стороны [8] (необходимость повторного вмешательства, травматичность, необходимость выделять меньший имплант из спаек в полости с риском повреждений оболочек). Некоторые авторы [9] используют двухэтапное протезиро­вание только при орхэктомии в раннем возрасте, когда имеет место гипоплазия мошонки. Другие авторы предпочитают имплантировать протез, соответствующий родному яичку по размерам в подростковом возрасте, определяя при этом размер импланта по данным УЗИ. Следует кри­тично относится к УЗИ-размерам и имплантиро­вать протез несколько больший, т.к. свое яичко находится в оболочках, которые увеличивают его объем, а имплантирование осуществляется прак­тически под кожу [14].

Комарова С.Ю., 2017 [9] указывает на целе­сообразность имплантации в возрасте 13-17 лет. А.Б. Окулов., 2001, выполняя операции в возраст­ном диапазоне 7-18 лет, считает оптимальным возраст 13-17 лет [5]. Мадыкин Ю.Ю., 2012 [14] имплантирует яичко с 17 лет, однако данная воз­растная граница связана автором работой пре­имущественно с взрослыми пациентами.

Помимо возрастного аспекта и размеров контралатеральной гонады следует учитывать и размеры полового члена для формирования про­порционально эстетичных половых органов [9].

В настоящее время предложено два основ­ных вида имплантов:

Жидкие импланты, размещаемые в мошон­ке пункционно. Распространенный в практике состав был предложен Окуловым А.Б., 2011 [5], представляющий диметакрилат тридэкаэтилен- гликоль в сочетании с водой в соотношениях 13-24 %:64-86,8 %. Макаровым Г.А., 2002 предло­жено использовать в качестве импланта-наполнителя стерильного гидрогеля ПААГ 6-й степени плотности [10]. Существует и имеет некоторое практическое применение метод протезирова­ния с использованием резервуара, заполненного солевым раствором [11]. Ранее предлагавшиеся методики с использованием парафина, паралоновой губки, пластмассы АКР-10 на сегодняшний день имеют только историческое значение [10].

Силиконовые импланты, имеющие опреде­лённую форму. Наиболее широкое применение в клинической практике находят следующие про­изводители: ЗАО «МедСил» (Россия, Мытищи), ЗАО «МИТ» (Россия, Железнодорожный), ООО «ПКО Каучук» (Россия, Ростов-на-Дону), Mertor/ Coloplast (США), Eurosilicone 26cc (США). В настоя­щее время подавляющее большинство операций протезирования выполняется именно силиконо­выми имплантами.

Из существующих методик установки сили­коновых имплантов принципиально выделяются две - имплантация паховым доступом [9][12][13] и мошоночным [14]. В первом случае осущест­вляется доступ по паховой складке, формирова­ние тоннеля в мошонку, если там сохраняется атрофированное яичко - орхофуникулэктомия с высокой перевязкой семенного канатика и им­плантация в подготовленную полость [13]. Во втором случае доступ осуществляется в полость мошонки непосредственно через ее покровы [14]. Техническое исполнение методик описано подробно в литературе [3], и та и другая имеют как положительные, так и отрицательные сторо­ны (табл. 1).

Скудность публикаций о протезировании яичка оставляет недостаточно раскрытым и во­прос осложнений протезирования, вместе с тем он напрямую связан с методиками имплантации. Так, риск отторжения импланта и инфекции об­ласти оперативного вмешательства достоверно выше при использовании мошоночного доступа, так как при нем всегда сохраняется не герметич­ность швов и контакт протеза с внешней средой [12]. Отдельными авторами представлены случаи деструкции силиконового импланта [15]. Однако существуют публикации, содержащие значитель­ное количество клинических наблюдений и не представляющие осложнений [9].

Выше обозначенное положение подтверж­дается сводными данными, представленными нами в таблице 2.

Важным аспектом протезирования является реалистичность ожидания и удовлетворенность результатом операции. Последняя наступает да­леко не во всех случаях [3, 12]. Удовлетворен­ность, согласно данным анкетирования больных, наступает в 65-70 % случаев, относительная удов­летворенность — еще в 20 % [13]. Неудовлетво­рение результатами связано с осложнениями и, в большей степени, с завышенными результатами ожидания от протезирования. От реимплантации протеза после его отторжения отказывается око­ло половины пациентов [14], предпочитая иметь косметический дефект, нежели подвергаться по­вторной операции, опасаясь её неудачи.

Все выше обозначенные спорные вопросы оставляют место для дискуссии и дальнейшего поиска оптимальных решений, что определяет актуальность представляемой работы.

Цель исследования: оптимизировать показа­ния, методики и улучшить результаты протезиро­вания яичка после его заворота в подростковом возрасте.

Материалы и методы

Опыт протезирования яичка составил 70 па­циентов, утративших гонаду после торсии с кри­тической ишемией. В одном случае выполняли протезирование тестикулы с двух сторон после билатерального синхронного заворота. Пяти па­циентам выполняли эндопротезирование этап­ное с последующим увеличением объема им- планта пропорционально увеличению объема собственной тестикулы. В 49 случаях выполнено эндопротезирование после орхэктомии, выпол­ненной ранее. В 21 случае установке импланта предшествовала орхэктомия атрофированного яичка. Во всех случаях констатирована атрофия яичка III степени, потеря объема составляла бо­лее 80 %.

Временной интервал от острого эпизода до эндопротезирования составлял от 6 месяцев до 15 лет, что связано с выполнением протезирова­ния в последние годы у пациентов, оперирован­ных в более раннем периоде. Последние 6 лет этот период не превышал 8 месяцев.

Возраст пациентов составил от 11 до 18 лет, в среднем 15,5 ±2,3 года. Возрастной состав паци­ентов представлен в таблице 3.

В процессе накопления опыта имплантирова­ния яичка выработаны следующие основные по­ложения проведения вмешательства:

Возраст — не менее 15 лет. Данный возраст напрямую коррелирует с приемлемым для проте­зирования объемом контралатеральной гонады.

При ургентной ситуации срок после первич­ной уносящей операции должен составлять не менее 6 месяцев, что соответствует полному стиханию воспалительного процесса и заверше­нию рубцевания в интересующей анатомической зоне.

Планово эндопротезирование целесообраз­но выполнять одномоментно с удалением соб­ственного атрофированного яичка.

Выполнение «этапного» эндопротезирова­ния целесообразно только у подростков до нача­ла пубертата с последующей заменой импланта на окончательный в возрасте 16-17, в иных слу­чаях целесообразнее отложить операцию на 1-2 года и выполнить одноэтапно.

Использовали протезы яичка всех производи­телей, существующих на российском рынке:

• «МИТ», Россия, Железнодорожный (n=24).
• «Promedon S.A», Аргентина (n=39).
• «Mentor Coloplast», США (n=3).
• ЗАО «Мед Сил», Россия, Мытищи (n=2).
• ПКО «Каучук», Россия, Ростов -на Дону (n=2).

Применяли три техники выполнения имплан­тации яичка:

• протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку (n=14);
• протезирование паховым доступом с уши­ванием входа в мошонку по оригинальной разработанной методике. (n=34);
• протезирование мошоночным доступом (n=22).

Протезирование паховым доступом без ушивания входа в мошонку. Методика описана Lawrentschuk N., в 2005 г. (Lawrentschuk N., Webb R.David. Inserb'ng testicular prostheses: a new sur­gical technigue for difficult cases. BJU Internation­al.2005; 1111-114.). Способ заключается в сле­дующем. Доступ осуществляется через паховый канал. Формируется тоннель в мошонку тупым путем через паховый канал с раздвиганием мяг­ких тканей от корня мошонки в полость. Инстру­ментом (предпочтительно пулевыми щипцами) формируется полость в мошонке под визуаль­ным контролем снаружи полости, достаточная для размещения импланта. Семенной канатик, если он сохранен, служит ориентиром в направле­нии формирования тоннеля. После чего в полость мошонки помещается имплант и располагается в ней с соблюдением анатомической оси яичка.

Протезирование паховым доступом с уши­ванием входа в мошонку. Методика ориги­нальная, находит применение в клинике с 2008 г. Методика выполняется следующим образом. Поперечный доступ по паховой складке в пахо­вый канал. Обнаруживают элементы семенно­го канатика и выводятся в рану. Выполняется их мобилизация тупым и острым путем вверх до внутреннего пахового кольца и абдоминальной воронки. После выделения элементы прошива­ют не рассасывающейся нитью (0/0-2/0), пере­вязывают и пересекают. Тупым и острым путем выполняют мобилизацию элементов семенного канатика вниз к мошонке. В случае выполнен­ной ранее орхэктомии элементы выделяют до наложенной на мошоночную часть семенного канатика лигатуры и удаляют вместе с ней. При наличии в мошонке атрофированного яичка его последовательно мобилизуют и удаляют вместе с семенным канатиком. На данном этапе сле­дует опасаться перфорации оболочек мошонки и максимально избегать их травматизации. Вы­полняют гемостаз в полости мошонки и паховом канале. Тупым путем корнцангом или пулевыми щипцами расширяют полость мошонки соответ­ственно размеру импланта. При формировании полости следует так же избегать травматизации оболочек. Пулевыми щипцами имплант помеща­ют в полость мошонки. Полость мошонки уши­вается следующим образом - над верхним по­люсом импланта накладывают кисетный шов на 5-6 стежков равного размера с использованием атравматического монофиламентного длитель­но рассасывающегося шовного материала диа­метром 4/0 на колющей игле. Шовный матери­ал проводят через все оболочками мошонки, от мясистой до серозной до сведения тканей. Швы выполняют деликатно без перфорации покровов мошонки. В завершении осуществляют гемостаз в операционной ране. Накладываются узловые швы на апоневроз. У подростков после 14 лет выполняют пластику стенки пахового канала по Мартынову. Рана послойно ушивается наглухо с наложением внутрикожного шва.

Протезирование мошоночным доступом. Данный способ эндопротезирования яичка опи­сан Мадыкиным Ю.Ю. и соавт., 2012 г. (Мадыкин Ю.Ю., Золотухин О.В., Фирсов О.В. О некоторых особенностях протезирования яичек. 8-й кон­гресс «Мужское здоровье» с международным участием. Ереван. 26-28.04.2012 г. материалы конгресса. с. 73-74). Способ заключается в пахо­во-мошоночном доступе с разрезом кожи в верх­нем углу мошонки, из которого тупым путем фор­мируется полость в соответствующей половине мошонки. В подготовленную полость погружает­ся протез яичка, который фиксируется викрило- вой нитью ко дну мошонки. Рана ушивается от­дельными викриловыми швами. На одни сутки в ней оставляется резиновый выпускник.

Интраоперационно независимо от методики проводили антибиотикопрофилактику защищён­ными пеницилинами однократно в дозе 10 мг/ кг веса в/венно. Курсовой антибактериальной терапии при гладком течении не проводили. В качестве противоспалительного препарата и обе­зболивающего назначали нестероидные противовоспалительные препараты на 3-5 дней.

Результаты

Результаты протезирования отслежены у 62 пациентов в сроки от 6 месяцев после операции до 15 лет. Протезирование проводили паховым доступом с ушиванием входа в мошонку на уров­не ее корня (n=30), паховым доступом без уши­вания входа в мошонку (n=11) и мошоночным доступом (n=21).

Критериями оценки отдаленных результатов являлись высота стояния импланта и наличие по­слеоперационных осложнений.

В таблице 4 отражены отдалённые результа­ты протезирования яичка.

Хорошими результатами считали расположе­ние яичка на дне или в с/трети мошонки, что соот­ветствует физиологическому, удовлетворительны­ми — в в/трети мошонки), неудовлетворительным результат признавался при миграции яичка вплот­ную к корню мошонки и наличии осложнений.

Из представленных данных видно, что ушива­ние входа в мошонку существенно снижает риск миграции импланта в проксимальном направле­нии, который при паховом доступе обусловлен анатомическими предпосылками. Доступ через мошонку лишен указанного недостатка, однако повышает риск воспалительных осложнений.

Так же обращает внимание прямая зависи­мость качества протезирования от возраста вы­полнения орхэктомии: чем в более старшем воз­расте удалено яичко, тем больше предпосылок для получения эстетически удовлетворительных результатов. 

Данное положение наглядно демонстрируют приведенные ниже рисунки (рис. 1-2).

Оценка результатов протезирования яичка приведена в таблицах 5-6.

Из приведенных цифр видно, что паховый доступ с ушиванием входа в мошонку при со­поставимом количестве удовлетворительных результатов, позволяет получить большее ко­личество удовлетворительных и не приводит к неудовлетворительным результатам и осложне­ниям.

В отношении срока от выполнения орхэкто­мии до протезирования так же отчетливо пока­зана прямая зависимость: наиболее благопри­ятные результаты отмечены при протезировании на первом году после утраты гонады или до трех лет; все неудовлетворительные результаты при­ходятся на сроки протезирования после пяти лет.

Осложнения отмечены в двух случаях (2,86 %), оба в первые два года освоения методики — соответственно, 4-я и 9-я операции протезирова­ния яичка, выполненные в клинике.

В одном случае констатировано отторжение импланта с отхождением его через свищ мошон­ки. Осложнение развилось у пациента 15 лет че­рез 9 суток после протезирования паховым до­ступом - отмечены воспалительные изменения покровов над имплантом при отсутствии эксудативного воспаления в полости мошонки (рис. 3.). К 16 суткам на фоне антибактериальной терапии и местного лечения сформировался наружный свищ мошонки с отторжением импланта (рис. 4.), что потребовало его удаления через сформировавшийся свищ и его хирургической обработки с закрытием наводящими швами (рис. 5).

Связываем данное осложнение с нарушени­ем трофики стенки мошонки после некорректно­го формирования полости (повреждение оболо­чек мошонки при грубом формировании полости для расположения импланта) в условиях малого ее объёма и выраженного спаечного процесса, и вторичного инфицирования за счёт сообщения зоны расположения импланта непосредственно с внешней средой.

Второй случай осложнения — миграция яичка к корню мошонки и вторичное сморщивание им­планта. Осложнение отмечено у пациента 16 лет. Имплантация яичка выполнена через 14 лет после орхэктомии. К моменту операции отмечалась атро­фия половины мошонки и ограниченная возмож­ность протезирования яичка необходимого разме­ра. В послеоперационном периоде выраженный реактивный отек мошонки. На фоне ранней актива­ции пациента в послеоперационном периоде при осмотре через 6 месяцев после операции, яичко, исходно стоящее в средних отделах мошонки, ми­грировало к паховому кольцу (рис. 6.).

Профилактикой подобного осложнения счи­таем соблюдение следующих положений:

• сокращение временного промежутка меж­ду острым заворотом яичка и имплантаци­ей до 6 месяцев;
• ушивание входа в мошонку после помеще­ния импланта (в данном случае на этапе выбора оптимальной методики протезиро­вания данный компонент операции не выполнялся);
• использование двухэтапной методики про­тезирования при резком несоответствии размеров импланта и возможных разме­ров полости мошонки.

Использование этих мер в последующем по­зволило избегать послеоперационных осложне­ний.

Выводы:

1. Протезирование яичка на сегодняшний день является неотъемлемым этапом реабили­тации пациента после орхэктомии.
2. Протезирование паховым доступом по предложенной оригинальной методике являет­ся наиболее оптимальным с технической точки зрения и обеспечивает наиболее физиологичное стояние импланта.
3. Результаты протезирования напрямую за­висят от срока после первичной операции, чем меньше срок после удаления гонады, тем более, анатомичное стояние импланта. Наиболее благо­приятные результаты отмечаются при протезиро­вании на первом году после утраты гонады или до трех лет; все неудовлетворительные резуль­таты приходятся на сроки протезирования после пяти лет.
4. Осложнения при протезировании яичка можно свести к минимуму при накоплении опы­та протезирования и рационального их профилактирования.