ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ ПРИ ОСТРОМ ОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Ведение

В урологической практике с целью вос­становления пассажа мочи из верхних мочевых путей рутинно используются наружное долговременное (нефростомия, пиелостомия) и внутреннее (установка в мочеточник самоудерживающегося катетера-стента) дрени­рование [1][2][3][4]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные показания для выбора мето­дики дренирования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии [1][5]. Как наружное, так и внутреннее дренирования сопряжены с рядом недостатков, влияющих на качество жизни паци­ента [1][3][4]. Как правило, выбор способа вос­становления пассажа мочи остается на усмотре­ние врача [1]. Внутреннее дренирование в виду меньшей инвазивности процедуры гораздо чаще используется практикующими урологами [5][6][7].

К числу достоинств последнего можно отне­сти относительную простоту установки и удале­ния внутреннего стента (как эндоскопически, так и интраоперационно), необязательность рент­генологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа. Это улучшает качество жизни и снижает риск дренажной но­зокомиальной инфекции. Поэтому внутреннее дренирование используется более широко и рекомендуется многими экспертами после эндоурологических манипуляций (нефро- и уретеролитотрипсия, эндоуретеро- и пиелотомия) на верхних мочевых путях при выполнении рекон­структивно-пластических операций на мочеточ­нике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1][3][5][8][9]. В то же время имеются и слабые стороны данного способа восстановления пассажа мочи, а именно невозмож­ность эндоскопической установки и удаления стентов в ряде случаев обструкции уретры и па­тологии пузырно-уретрального сегмента (стриктуры, опухоли и камни уретры, доброкачествен­ная гиперплазия и рак простаты, склероз и рак шейки мочевого пузыря), миграция стента и неа­декватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля, обструкция стента воспалительным детритом, солями, сгуст­ками крови вследствие анатомических ограничений по используемому диаметру и больших соотношений длина/диаметр, ограниченность сроков внутреннего дренирования, что требует удаления или замены стента, формирование пу­зырно-мочеточникового рефлюкса с развитием рефлюкс-нефропатии и восходящей инфекции, нарушения моторики и микроциркуляции в стен­тированном мочеточнике, ведущие к склероти­ческим изменениям в его стенке даже на фоне непродолжительного дренирования [10][11][12][13].

Напротив, к недостаткам пункционной нефростомии, кроме самого наружного дренажа, следует отнести риск кровотечения во время создания доступа к почке, необходимость ис­пользования ультразвукового и/или рентгеноло­гического контроля, повышенные риски конта­минации нозокомиальной микрофлорой [9][14].

Несомненными достоинствами данного способа являются короткий дренажный канал, возмож­ность установки дренажа адекватного диаметра, проведение процедуры вне зависимости от уров­ня и причины суправезикальной обструкции или нарушений проходимости пузырно-уретрально­го сегмента [2][7].

Цель исследования. Оценить эффективность внутреннего стентирования (ВС) и пункционной нефростомии (ПН) как способов временного дре­нирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите.

Материалы и методы

В течение 2012-2017 гг. нами наблюдались 156 пациентов обоего пола в возрасте от 25 до 74 лет с клиникой острого обструктивного пие­лонефрита на фоне мочекаменной болезни, на предоперационном этапе у которых не выявле­но гнойно-деструктивного поражения почки, и с целью восстановления пассажа мочи выполне­ны ВС либо ПН. В первую группу исследования включены 125 пациентов, которым выполнена ПН, во вторую соответственно вошел 31 пациент, которым произведено ВС мочеточниковым jj- стентом. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и времени нахождения в стационаре до дренирования почки, сторона поражения не вли­яла на выбор методики деривации мочи (табл. 1).

В первой группе достоверно больше был предоперационный лихорадочный период и лейкоцитоз: 5,5±1,3 суток и 18,1±2,8х109/л, тогда как во второй аналогичные показатели состави­ли 2,1±1,4 суток и 9,5±3,1х109/л соответственно (р<0,05), объем почки и толщина паренхимы на стороне поражения при этом статистически не отличались в обеих группах наблюдения (рис. 1). ПН выполняли под местной инфильтрационной анестезией с комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, ВС — с инстил­ляцией люмбриканта в уретру и рентгенологиче­ским контролем. В обеих группах за полчаса до начала процедуры дренирования осуществляли атаралгезию (промедол 2%-1,0 и реланиум 0,5%- 2,0 внутримышечно). В послеоперационном пе­риоде наряду с оценкой клинических проявлений на 1-е, 5-е и 10-е сутки проводили лабораторный, бактериологический и ультразвуковой контроль.

Полученные в результате исследования данные обработаны с помощью программно­го обеспечения Statistica 6.0 на операционной платформе Windows XP. При анализе данных совокупности рассчитаны средние показатели (средняя арифметическая (хср); медиана (Ме); мода (Мо)), абсолютные показатели вариации (размах вариации (R); среднее линейное откло­нение (dср); дисперсия (σ2); среднее квадратич­ное отклонение (σ). Исследуемые показатели, имеющие нормальное распределение, приве­дены в их среднем значении со средней квадра­тичной ошибкой: М±σ. Для установления стати­стической достоверности различий в показателях основной и контрольной групп рассчитана веро­ятность по распределению Стьюдента. При веро­ятности меньшей 0,05 различия считалась стати­стически достоверными.

Результаты

Причин отказа от проведения ПН, а также травматических осложнений со стороны дре­нируемой почки в первой группе отмечено не было. Умеренная макрогематурия по дренажу, не требовавшая гемотрансфузии и трансфузии плазмы, имела место у 47 (37,6%) больных и была купирована консервативной гемостатиче- ской терапией на 2,2±0,5 сутки. В первую группу включены 4 (16%) пациента с конкрементами юкставезикального отдела мочеточника, которым не удалось провести ВС. Диаметр устанавлива­емого дренажа определялся клинической ситу­ацией и размерами полостной системы почки. Были использованы j-нефростомы 12 и 14 Ch, а при наличии гнойной мочи с детритом катетеры Нелатона 16-22 Ch, средний диаметр установлен­ной нефростомы составил 17,4±3,2 Ch. На следу­ющие сутки на фоне нарастающей интоксикации оперирован 1 (0,8%) пациент первой группы. При ревизии почки были выявлены множественные апостемы и карбункулы, учитывая тяжесть син­дрома системной воспалительной реакции, воз­раст пациента 74 года и сохранность конралатеральной почки, выполнена нефрэктомия.

Как уже упоминалось выше, во вторую группу не были включены 4 пациента, которым не уда­лось выполнить ВС. Для дренирования использо­ваны jj-стенты 6 и 8 Сh, что в среднем составило 6,26±0,68 Ch. Макрогематурия, обусловленная пузырным концом стента, в этой группе отмечена на 2,7±1,8 сутки после стентирования у 13 (41,9%) пациентов и зачастую имела место на протяже­нии всего периода наблюдения, что составило 6,8±2,5 суток. Данное осложнение потребовало проведения гемостатической и аналгетической терапии, а также назначения альфа-адреноблокаторов, что, однако, не сопровождалось значи­мым клиническим эффектом. Макрогематурия и отрицательная клинико-лабораторная динами­ка, проявившаяся в прогрессировании пиелонеф­рита, стали причиной открытой ревизии почки у 5 (16,1%) пациентов. Кроме того, неадекватная работа стента (ретенционные изменения чашеч­но-лоханочной системы при пустом мочевом пу­зыре по УЗИ), послужила причиной перехода на ПН еще у 6 (19,4%) пациентов. Таким образом, 10 дневный период дренирования прослежен у 124 (99,2%) пациентов первой и 20 (64,5%) паци­ентов второй групп (табл. 2).

В наших наблюдениях не отмечено случаев миграции нефростомических дренажей и вну­тренних стентов. Адекватность их дренажной функции оценена на основании УЗИ, а при необ­ходимости контроля позиционирования выпол­няли обзорную урографию.

Клинически лихорадка в I группе купирована на 1,8±0,5 сутки, а во Il группе данный показа­тель составил 5,5±2,8 (р<0,05) (табл. 2). Во второй группе наблюдения 18 (58,1%) пациентов предъ­являли жалобы на ирритативную симптоматику различной степени выраженности. У 9 (29,0%) больных отмечен болевой синдром в пояснице, связанный с микцией. Подобных осложнений в первой группе наблюдения отмечено не было.

Лабораторный контроль в I группе наблюде­ния выявил достоверное снижение нейтрофиль- ного лейкоцитоза палочко-ядерного сдвига с пя­тых суток наблюдения относительно исходных показателей (рис. 2).

Во II группе больных подобной тенденции не отмечено, зарегистрирован статистически незначимый рост лейкоцитоза на пятые и деся­тые сутки. К концу периода наблюдения уровень лейкоцитов в крови больных первой группы был достоверно ниже группы сравнения (р<0,05). По­казатели лабораторного исследования мочи не имели статистически достоверных различий в группах на данном сроке наблюдения.

Ультразвуковой мониторинг I группы выявил статистически достоверную динамику снижения объема почки относительно исходных значений, при этом объем почки в группе сравнения ста­тистически не изменился (рис. 2), что привело к достоверным различиям по этому показателю к концу периода наблюдения (р<0,05). Толщина паренхимы не оказалась столь чувствительным параметром и не показала различий в группах на­блюдения. Переднезадний размер лоханки после микции во II группе наблюдения составил 26,3±6,5 мм, что было не достоверно больше по сравнению с первой группой наблюдения — 13,5±6,8 (р>0,05). Во Il группе отмечены ультразвуковые признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса: передне-за­дний размер лоханки при наполненном мочевом пузыре составил 37,1±5,8 мм (р<0,05).

Первичное бактериологическое исследова­ние выявило инфицированность мочи у всех па­циентов обеих групп наблюдения. Бактериаль­ный спектр был представлен преимущественно грамм-отрицательной флорой (табл. 3), не имел достоверных различий в группах наблюдения. При этом первичное бактериологическое иссле­дование не выявило резистентности более чем к 4 антибактериальным препаратам у 131 (31,5%) штаммов от пациентов первой и у 20 (27,4%) от пациентов второй групп наблюдения. Все штам­мы с отсутствием полирезистентности представ­лены кишечной палочной и энтерококком. Бак­териальные ассоциации выделены из 45 (12,1%) образцов мочи пациентов первой и 10 (16,7%) - второй группы наблюдения. При этом высева­лась только полирезистентная микрофлора. Сте­пень исходной бактериурии была достоверно больше в первой группе наблюдения, что соста­вило 2,8±0,5 млн. КОЕ/мл, данный показатель во второй группе равнялся 0,74±0,41 мнл. КОЕ/мл (р<0,05). К десятым суткам наблюдения уровень бактериурии снизился в обеих группах наблюде­ния, но не имел статистически достоверных раз­личий, составив в первой 23,6±12,4 тыс. КОЕ/мл, во второй 54,4±28,3 тыс. КОЕ/мл (p>0,05).

Обсуждение

При соблюдении адекватной техники пунк­ции почки и использовании комбинирован­ного (ультразвукового и рентгенологического) контроля проведение ПН является безопасным способом дренирования почки при остром об- структивном пиелонефрите, обеспечивающем постановку дренажа адекватного диаметра, что позволяет получить лучшие результаты по купи­рованию пиелонефрита в сравнении с группой ВС. Внутренний стент не обеспечил адекватного дренажа у 11 (32,4%) пациентов второй группы, которым пришлось прибегнуть к дополнитель­ным хирургическим пособиям. Но и в оставшей­ся когорте пациентов отмечены ультразвуковые признали уростаза, связанные как с малым диа­метром дренажа, так и с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Это и послужило причиной длительной персистенции воспалительных изме­нений, проявившихся системным лейкоцитозом и длительным сохранением увеличения объема пораженной почки в этой группе наблюдения. В первой группе наблюдения не отмечено иррита-тивной симптоматики и торпидной гематурии, что обеспечило лучшую переносимость пациен­тами наружного дренажа.

Обращает на себя внимание высокая степень бактериальной обсемененности и частота выяв­ления антибиотикорезистентной микрофлоры. Последнее связано с тем, что в исследовании участвовало 53,6% пациентов уже ранее опери­рованных на мочевых путях и полученные нами результаты не противоречат литературным дан­ным. Высокая степень бактериурии, полученная в первой группе, обусловлена как исходными лабораторно подтверждёнными более выражен­ными воспалительными изменениями, так и с направляемым на исследование материалом. Т.е., при ПН на бактериологическое исследование отправлялась моча, полученная при пункции по­лостной системы пораженного органа, тогда как после ВС забирался смыв из мочевого пузыря, где содержалась, в том числе моча, из контрала­теральной почки и остатки ирригационной жид­кости. Увеличение числа резистентной флоры за короткий временной интервал обусловлено се­лекцией штаммов с уже имеющейся антибиотикорезистентностью. Наличие инфицированных конкрементов и дренажей, скорее всего, послу­жило причиной персистенции бактериурии даже при отсутствии клинических проявлений пиело­нефрита .

Выводы

1. Пункционная нефростомия обеспечивает более эффективное и безопасное дренирование почки у пациентов с острым обструктивным пие­лонефритом.
2. Временное использование наружного дре­нажа ассоциируется с лучшими показателями ка­чества жизни по сравнению с внутренним стен­том.
3. Применение внутреннего стента при остром обструктивном пиелонефрите пролонгирует вос­палительные изменения в почке и в 32,4% случаев потребует дополнительных вмешательств в срав­нении с пункционной нефростомией.
4. Несмотря на проведение антибактериаль­ной терапии оба способа дренирования не спо­собствует элиминации возбудителей в течение 10 суток острого обструктивного пиелонефрита.