ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злока­чественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возрастов. Лапароскопиче­ская радикальная простатэктомия (ЛРП) и позадилонная радикальная простатэктомия (ПРП) до­казали свою высокую эффективность в лечении локализованного рака предстательной железы. Онкологические результаты лапароскопических операций не идентичны таковым после выполне­ния открытых операций [1][2][3][4][5]. Онкологические ре­зультаты экстраперитонеальной эндоскопической радикальной простатэктомии (ЭЭРП), не уступают результатам трансперитонеальной лапароскопи­ческой простатэктомии. При этом ретроперито- неоскопический метод включает в себя положи­тельные качества позадилонного доступа, избегая риска повреждения органов брюшной полости, в то же время сохраняя все преимущества мало­инвазивных эндоскопических вмешательств [4][6]. Дальнейшие исследования доказали положитель­ное влияние применения нервосберегающих ме­тодик на восстановление эректильной функции. Кроме того, рядом экспериментальных и клини­ческих исследователей было показано значение пубопростатических связок для стабилизации по­ложения уретры, фиксации шейки мочевого пузы­ря, улучшения континентной функции и, соответ­ственно, качества жизни после операции [6][7].

Совершенствование эндоскопической видео­техники, повышение разрешающей способности современных методов визуализации привели к постепенной эволюции многих анатомических по­нятий, в том числе внесли ряд уточнений в топо­графическую анатомию фасций и сосудисто-нерв­ных пучков. На основании этих новых данных был, разработал метод интрафасциальной экстраперитонеоскопической простатэктомии [6].

Цель исследования: оценить функциональные результаты интрафасциальной эндоскопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии.

Материалы и методы

В период с января 2010 по декабрь 2016 гг. в нашей клинике было выполнено 68 интрафасциальных эндоскопических экстраперитонеальных радикальных простатэктомий.

Описание применяемой методики. Положе­ние пациента на спине в положении Транделенбурга с умеренным переразгибанием в поясни­це. Через инфраумбиликальный разрез длиной около 2 см несколько латеральнее срединной линии живота выполняли тупую диссекцию тка­ней позади заднего листка влагалища прямой мышцы живота. По созданному ходу вводили бал­лонный троакар для диссекции и, раздували под контролем лапароскопа баллон, формируя преперитонеальное рабочее пространство. Последовательно вводили еще четыре троакара два - 12 мм и два - 5 мм) под контролем лапароскопа (рис. 1). При введении двух средних троакаров со­блюдали особую осторожность для предотвраще­ния ранения эпигастральных сосудов.

На первом этапе визуализировали основные анатомические ориентиры: симфиз, лонные ко­сти, Куперовы связки, семенной канатик, наруж­ные подвздошные сосуды. После удаления окру­жающей жировой клетчатки, четко определяются передняя поверхность предстательной железы, мочевого пузыря и эндопельвикальная фасция.

Важное отличие интрафасциальной проста­тэктомии от других нервосберегающих методов состоит в том, что эндопельвикальную фасцию не рассекают латеральнее предстательной железы и не лигируют дорсальное венозное сплетение в са­мом начале операции.

Идентификацию шейки мочевого пузыря про­изводили путем пальпации баллона при подтяги­вании уретрального катетера. Диссекцию шейки выполняли с 12 часов условного циферблата, по­степенно продвигаясь в латеральном направле­нии до 10 и 2-х часов, соответственно, выделяя границу между простатой и мочевым пузырем. При этом визуализация продольных мышечных волокон шейки пузыря позволяет значительно об­легчить определение границы (рис. 2).

Выполняли два билатеральных разреза перипростатической фасции начиная от шейки мо­чевого пузыря в направлении к апексу простаты, при этом пубопростатические связки оставались латеральнее (рис. 3). При этом достаточно легко визуализировать гладкую блестящую поверхность капсулы железы. Преимущественно тупым путем отделяли простату от покрывающего ее листка фасции в латеральных направлениях. В результа­те все фасциальные образования, находящиеся латеральнее предстательной железы, включая эндопельвикальную фасцию и пубопростатические связки, оставляли интактными.

Рассекали спереди шейку мочевого пузыря, ориентируясь на уретральный катетер. Разрез про­должали до 9-ти и 3-х часов условного циферблата часов. Натягивая уретральный катетер в направле­нии лонного сочленения, ассистент обеспечивал необходимую экспозицию тканей. Острым путем продолжали отделять в латеральном направле­нии предстательную железу от шейки пузыря. Острым и тупым путём мобилизовали перипростатическую фасцию, отодвигая её латерально в обе стороны, пересекая при этом мелкие ветви сосудисто-нервного пучка, идущие к предстатель­ной железе. Далее рассекали заднюю полуокруж­ность шейки мочевого пузыря.

Продолжая диссекцию тканей в дорсальном направлении, мобилизовали острым и тупым пу­тем семенные пузырьки и протоки (рис. 4). При выделении пузырьков соблюдали особую осто­рожность, чтобы не повредить ветви тазового сплетения и сосудисто-нервный пучок, близко прилегающие к их верхушке. Для гемостаза в этой зоне использовали титановые клипсы. Затем отсепаровывали фасцию Денонвилье от капсулы простаты. При этом тракция за семенные пузырь­ки облегчает визуализацию фасции. В отличие от других описанных «нервосберегающих» методик, фасцию Денонвилье не иссекали, а преимуще­ственно тупым путем отделяли от предстатель­ной железы. Диссекцию тканей продолжали по направлению к апексу железы, придерживаясь срединной линии, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Разделение тканей об­легчается за счёт давления газа и большого увели­чения видеоизображения.

Блестящая поверхность железы чётко опре­деляется медиально и латерально. Поднимая семенные пузырьки и протоки вентрально, ас­систент обеспечивает хорошую экспозицию про­статических ножек. Последние клипировали и пересекали непосредственно у капсулы железы последовательно мелкими частями во избежание механического повреждения сосудисто-нервного пучка. После пересечения ножек, простату отделя­ли преимущественно тупым путем от оставшего­ся участка перипростатической фасции в области апекса. С этой целью ассистент осуществлял тракцию железы в контрлатеральном направлении. Таким образом, простата на этом этапе полностью отделена от окружающей фасции, ножек, сосуди­сто-нервного пучка, мочевого пузыря.

Следующим шагом лигировали дорсальное венозное сплетение. С этой целью слегка рас­прямленную иглу окружностью ½ с нитью викрил 2/0 проводили по направлению слева направо между дорсальным венозным комплексом и уре­трой (рис. 5), формировали 8-образный шов и за­тягивали интракорпорально.

Далее острым путём отделяли апекс простаты от наружного сфинктера и уретры. Для этого пере­секали сплетение Санторини и визуализировали границу между апексом простаты и уретрой с на­ружным сфинктером. Затем тщательно небольши­ми порциями отсекали волокна сфинктера по на­правлению снаружи внутрь с обеих сторон. Стенку уретры пересекали как можно ближе к предста­тельной железе, сохраняя максимальную длину уретры (рис. 6). После рассечения передней стен­ки, ассистент, подтягивая дистальный конец уре­трального катетера, улучшал экспозицию боковых и задней поверхностей апикальной части железы и уретры. Простату полностью отсекали от уретры и помещали в пластиковый контейнер (рис.7). Контейнер частично выводили через отверстие от левого латерального троакара наружу. Канюлю порта вновь проводили в предбрюшинное про­странство, тем самым фиксируя контейнер.

Везикоуретральный анастомоз формирова­ли при помощи отдельных узловых швов Викрил 2/0 на игле 5/8, а также двух связанных между собой монофиламентных нитей 2/0 на игле 5/8, непрерывным швом в обе стороны. Первый шов выполняли на 11 часах условного циферблата, прошивание стенки мочевого пузыря по направ­лению «снаружи-внутрь», уретру прошивали по направлению «изнутри-наружу» (рис. 8). После завершения дорсальной части анастомоза в мо­чевой пузырь проводили катетер, который одно­временно являлся проводником для наложения остальных швов. Затем ушивали переднюю по­луокружность анастомоза. Дренаж проводили через отверстие от 5-мм порта в правой под­вздошной области. Контейнер с удаленной пред­стательной железой удаляли через расширенное отверстие от 12-мм порта.

Критериями отбора пациентов для выполне­ния интрафасциальной нервосберегающей эндо­скопической экстраперитонеальной радикальной простатэктомии (ИЭЭРП) были максимальное зна­чение баллов по Глисону 7 (по данным предопе­рационной биопсии), клиническая стадия Т1с/Т2, уровень простат-специфического антигена (ПСА) менее 10 нг/мл. Некоторым пациентам ИЭЭРП была выполнена по настоятельному пожеланию, несмотря на более высокий предоперационный уровень ПСА. Тазовую лимфаденэктомию выпол­няли с целью стадирования во всех случаях.

До- и послеоперационную оценку континенции и эректильной функции проводили с использованием международных опросников: International Continence Society questionnaire и International Index of Erectile Function. Послеопе­рационное обследование проводили через 3, 6 и 12 месяцев.

Результаты

Нервосберегающая интрафасциальная эндо­скопическая экстраперитонеальная простатэкто­мия (нсИЭЭРП) была выполнена у 68 пациентов. На пятый послеоперационный день выполняли цистографию. При отсутствии экстравазации уре­тральный катетер удаляли. Периоперативные данные пациентов указаны в таблице 1. Конвер­сий не было, гемотрансфузии потребовались у 4 (5,9 %) пациентов.

Ранние хирургические осложнения были от­мечены у восьми пациентов. У семерых из них на­блюдалась несостоятельность пузырно-уретраль­ного анастомоза, которая была устранена путём увеличения продолжительности дренирования пузыря катетером до 12-15 дней. У 1 пациента раз­вилась тампонада мочевого пузыря, потребовав­шая выполнения пункционной эпицистостомии. Дренаж мочевого пузыря удалён через шесть дней.

Континенцией считали отсутствие необходи­мости в прокладках. Эпизодические подтекания мочи (1-2 прокладки) в течение дня при нормаль­ной активности, включая ходьбу, классифициро­вали как минимальное стрессовое недержание (табл. 2). В ближайшем периоде (3 месяца после операции) 48 (72 %) пациентов были полностью континентны, у 14 (20 %) отмечена минимальная степень стрессовой инконтиненции, 8 (8 %) ис­пользовали более 2 прокладок в день. Через 12 месяцев после операции 60 (88,2 %) пациентов полностью удерживали мочу, 8 (11,7 %) использо­вали 1-2 прокладки в день.

Эрекции, достаточные для интроитуса с ис­пользованием или без ингибиторов ФДЭ5, от­мечены через 12 месяцев после билатеральной нсИЭЭРП у 16 из 19 пациентов, сохранявших сек­суальную функцию до операции.

Гистологические результаты представлены в таблице 3. Позитивного хирургического края от­мечено не было, биохимический рецидив развил­ся у 2 пациентов (табл. 4).

Обсуждение

В 1982 г. на трупном материале в работе Walsh P.C. было описано расположение кавернозных нервных пучков, заключенных, по мнению авто­ров, между двумя листками латеральной тазовой фасции, составляющими латеральный листок фас­ции леваторов и медиальный листок простатиче­ской фасции [8]. Последующие исследования по­казали, что нервные волокна, задействованные в нервосберегающей радикальной простатэктомии, распространены гораздо более широко, и не огра­ничены одним лишь сосудисто-нервным пучком. Основываясь на опыте, приобретенном при вы­полнении роботических простатэктомий, Menon M. с соавторами выявили, что сосудисто-нервный пучок локализуется между листками перипростатической фасции и передним листком фасции Денонвилье, формирующими тоннель треуголь­ной формы. Авторы предположили, что перипро- статическую фасцию нужно рассекать спереди и параллельно сосудисто-нервному пучку для до­стижения нервосбережения [9]. В 2004 г. Costello A.J. с соавторами показали, что в состав сосуди­сто-нервных пучков входят, как кавернозные не­рвы, так и нервные волокна, иннервирующие леваторы, предстательную железу и прямую кишку [10]. Kiyoshima K. с соавторами доказали, что со­судисто-нервный пучок проходит по заднелате­ральной поверхности простаты у 48 % пациентов. У остальных 52 % пациентов сосудисто-нервный пучок широко распределяется по всей латераль­ной поверхности железы, без какой-либо опреде­ленной локализации. [11]. В течение последних лет отмечается рост числа публикаций о влиянии сбережения нервных пучков, располагающихся по переднелатеральной поверхности простаты на со­хранение сексуальной функции и удержание мочи в раннем послеоперационном периоде [12][13]. В своей работе Stolzenburg J.U. придерживается гипотезы, что единая тазовая фасция покрывает простату и мочевой пузырь. Эта фасция прикре­пляется к лонной кости и формирует пубопростатические связки [14]. Основная идея интрафасци­альной нервосберегающей методики состоит в выполнении диссекции тканей как можно ближе к капсуле предстательной железы при сохранении связок и нервных волокон. На основании большо­го количества исследований подтверждена роль нервосбережения при восстановлении континенции и эректильной функции [2][3][15][16].

По нашим данным через 3 месяца после опе­рации у 48 из 68 (70 %) пациентов отмечено пол­ное удержание мочи. Более 2-х прокладок в день использовали 6 (8 %) пациентов. Через 12 месяцев полное удержание мочи отмечено у 88,2 % паци­ентов, достигших этого периода наблюдения. При этом никто из пациентов не использовал более 2-х прокладок в день. Полученные нами результа­ты вполне согласуются с наблюдениями больших групп пациентов другими авторами [15][16][17]. Stolzenburg J.U. с соавторами наблюдали восстановле­ние континенции в 71,7 %, 81,4 % и 94,7 % случаев к 3, 6 и 12 месяцу, соответственно, при использо­вании ИЭЭРП. В случае билатерального нервос- бережения полное удержание мочи отмечено в 79,5 %, 87,3 % и 96,6 % пациентов соответственно. Восстановление эректильной функции достигну­то к 12 месяцам у 84,9 % пациентов до 55 лет при билатеральном нервосбережении [12]. Оценка восстановления эректильной функции в приводи­мой нами серии затруднена небольшим числом пациентов, сохранивших эректильную функцию к моменту операции. Тем не менее, у 14 из 18 этих пациентов через 12 месяцев после ИЭЭРП отмече­на удовлетворительная эректильная функция.

Несмотря на то, что данное исследование по­священо в основном функциональным результа­там (ИЭЭРП), при оценке методов лечения лока­лизованного рака предстательной железы нельзя не затронуть аспектов онкологической безопас­ности. Основным контингентом для выполнения ИЭЭРП принято считать пациентов групп невысо­кого риска при стадии Т1-Т2. При исследовании онкологической безопасности в работе Potdevin L. с соавторами [18] было показано, что у пациентов со стадией заболевания pT3 выполнение интрафасциальной нервосберегающей простатэктомии приводит к более высокому риску выявления по­ложительного хирургического края. Тем не менее, по данным Shikanov S. с соавторами [19], билате­ральное нервосбережение не сопровождается повышением риска положительного края у паци­ентов с раком предстательной железы невысоко­го риска. При этом выполнение билатерального нервосбережения сопровождается ранним вос­становлением эректильной функции и функции удержания мочи [17].

В приведенной нами серии у десяти паци­ентов после операции поставлена стадия рТ 3, у семнадцати - индекс Глисона повышен до 8 и бо­лее. Тем не менее, ни в одном случае не было об­наружено положительного хирургического края. Биохимический рецидив, пока не сопровожда­ющийся другими клиническими проявлениями, отмечен у двух пациентов (3 %) через 11 меся­цев после операции. Хорошая визуализация про­статической капсулы, достигаемая за счёт чёткой интрафасциальной диссекции, а также благодаря использованию современных видеокамер вы­сокого разрешения позволяют выявлять участки возможной экстракапсулярной инвазии. При этом у четырнадцати пациентов мы выполнили одно­стороннее иссечение прилежащего фасциального листка, в том числе у девяти — сосудистого-нервного пучка. При этом выделение железы выпол­няли интрафасциально. Такое комбинирование методик в ряде случаев с нашей точки зрения по­зволяют использовать наиболее функциональную интрафасциальную диссекцию без компромисса с онкологической безопасностью.

Заключение

Интрафасциальная эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия сопровождается хорошими функциональными и благоприятными онкологическими результатами у пациентов с локализованным раком предста­тельной железы Т1с-2.