ТРУДНОСТИ В СИСТЕМАТИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Актуальность

Среди урологических заболеваний мо­чекаменная болезнь (МКБ) составляет примерно 30-40 %. По частоте она за­нимает второе место после инфекции мочевых путей. В хирургическом лечении уролитиаза объ­ем открытых вмешательств в последние годы во многих клиниках сократился в связи с примене­нием современных технологий. Эндоскопиче­ский метод лечения в последние 30 лет получил широкое применение, позволяя удалять до 70 % коралловидных и множественных камней [1]. К преимуществам метода относятся малоинвазивность и эффективность.

Большинство урологов единодушно призна­ют преимущества эндоскопического лечения мочекаменной болезни перед открытыми опе­рациями. Совершенствование эндоскопического технического обеспечения, методов операций вывело эту область на уровень «золотого стан­дарта» в лечении уролитиаза. Но анализ показы­вает, что даже в тех клинках, где имеется много­летний опыт эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза, нередко наблюдаются ос­ложнения, опасные для жизни пациента. Сегод­ня, для их предупреждения необходимо перейти от количественной оценки осложнений к каче­ственной, то есть осложнения необходимо систе­матизировать и оценивать по степени тяжести с учётом лечебных мероприятий, направленных на их устранение.

На наш взгляд, частота осложнений не отра­жает тяжесть мочекаменной болезни. Соответ­ственно, одним из наиболее важных критериев, указанных в работе R.C. Martin et al. является оценка степени тяжести осложнений при любых видах оперативных вмешательств [2].

Учитывая тот факт, что после различных ви­дов хирургических вмешательств наблюдаются осложнения как общего характера, так и прису­щие только данному виду операций, системати­зация их не была возможна из-за отсутствия уни­версальной классификации их оценки.

Классификация хирургических послеопера­ционных осложнений Clavien-Dindo (2004 г.) [3], апробированная в различных хирургических центрах для объективной оценки осложнений по степени их тяжести с учётом лечебных меропри­ятий, направленных на их устранение, одобрена международным урологическим сообществом [4].

По нашему мнению, данная классификация Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений также неуниверсальна, но она яв­ляется самой оптимальной из существующих [3].

Используя основные принципы, ее необходимо приспособить к осложнениям, которые мы на­блюдаем при эндоскопическом лечении уроли- тиаза.

Цель исследования. Критическая оцен­ка классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo и её адаптация для оценки после­операционных осложнений эндоскопической хи­рургии уролитиаза.

Материалы и методы

Мы ретроспективно проанализировали ре­зультаты 1027 эндоскопических вмешательств по поводу уролитиаза (597 мужчин - 58,1 % и 430 женщин - 41,9 %). Средний возраст пациентов составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) лет. 453 вмеша­тельства были выполнены на правой почке, 454 - на левой, 42 - с двух сторон (84 операций) и 36 - на единственной почке. Следовательно, стати­стическая обработка данных произведена на 1027 пациентов. Камни были расположены в ча­шечно-лоханочной системе (ЧЛС) у 765 (74,5 %) больных, в ЧЛС и в мочеточнике - у 60 (5,8 %), только в мочеточнике - у 202 (19,7 %). Размер камней, расположенных в ЧЛС и мочеточнике со­ставил 30,3 ± 0,6 (от 3 до 150) мм; в мочеточнике - 14,4 ± 0,5 ( от 3 до 55) мм.

При обследовании у 31 пациента обнаруже­ны следующие аномалии мочевыводящих путей: подковообразная почка - 9, поясничная дисто­пия - 6, удвоение почки - 9, поликистоз почек - 5, уретероцеле - 2.

Пациентов с дефицитом массы тела оказа­лось 108 (10,51 %), с нормальной массой - 396 (38,55 %); 523 (50,9 %) пациента имели избыточ­ную массу тела, из них 12 (1,16 %) - с выражен­ным ожирением.

Операции выполнены тремя опытными хи­рургами со стажем работы более 20 лет, каждый из них выполняет более 250 подобных операций в год. Из 1027 случаев в 948 камни были удалены чрескожным доступом (в положении больного на животе), в 79 - трансуретральным. Операции, в зависимости от размеров камней и их стерео­метрической конфигурации, выполняли через 1 перкутанный доступ 855 пациентам, через 2 доступа - 77, через 3 доступа - 14 и 4 досту­па потребовались двум больным. Независимо от вида доступа выполнялась только пневматиче­ская литотрипсия, что дало возможность объек­тивно оценить эффективность лечения в различ­ных группах.

Анестезиологический риск вмешательств определяли по классификации оценки объек­тивного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA - American Society of Anesthesiologists) [5].

Статистическая обработка материала произ­ведена с помощью программы MS Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием кри­териев Стьюдента-Фишера.

Для оптимальной адаптации классификации Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений было необходимо выполнить не­сколько задач. Первая — это осознание смысла самой классификации (табл. 1) [3].

Вторая задача — необходимость определить категории сложности мочевых камней с позиции эндоскопической хирургии, так как не следует относить все резидуальные камни к осложнени­ям, опять же с учётом специфики эндоскопиче­ской технологии. Третья — определить нормы послеоперационного периода и той границы, где начинается осложнение, с учетом специфи­ки эндоскопической хирургии и унифицирова­ние данной нормы, четвёртая - определиться и уточнить некоторые наблюдаемые осложнения, с определением степени тяжести которых по уже существующей классификации невозможно со­гласиться.

Необходимо отметить, что классификация Clavien-Dindo была разработана для оценки толь­ко послеоперационных осложнений. Включение в неё интраоперационных осложнений может исказить оценку результатов.

Результаты

Категория сложности камней должна быть оценена для каждого метода лечения индивиду­ально. Настоящий анализ результатов эндоскопических вмешательств у 1027 пациентов пока­зал, что все одиночные камни верхних мочевых путей, независимо от их размеров и наличия ано­малий почек и мочевых путей, необходимо рас­сматривать как «простые» камни. Множествен­ные камни, вне зависимости от их расположения в верхних мочевых путях, и коралловидные кам­ни нужно рассматривать как «сложные» камни, так как возможности эндоскопического оборудо­вания при подобных камнях ограничены [6].

Чтобы оценить осложнения и распределить их по степени тяжести необходимо четко пред­ставлять разницу между нормальным и ослож­нённым течением послеоперационного перио­да. Поэтому, очень важный шаг в систематизации послеоперационных осложнений — определить и согласовать стандартный неосложнённый по­слеоперационный период (табл. 2).

С учётом созданного стандартного, неослож­ненного течения послеоперационного периода и степеней тяжести (5 степеней) были разработаны критерии осложнений послеоперационного пери­ода (табл. 3) с целью адаптации классификации Clavien-Dindo.

Проведённый анализ позволил выделить сре­ди 1027 пациентов 195 (19,0 %) с отклонением от стандартного течения в послеоперационном периоде, у которых выявили 250 осложнений: у 155 больных — по одному, у 27 — по 2, у 11 — по 3, и у 2 — по 4. Не все осложнения удалось ликвидировать консервативным способом, для устранения 74 потребовались дополнительные вмешательства: 33 проводились без анестезии, 41 — под общей анестезией. Степень избавления больных от камней после одной операции пока­зана в таблице 4.

Для систематизации данных в зависимости от продолжительности гипертермии 135 (13,1 %) пациентов с t выше 38⁰С были распределены на 2 группы. В первую вошли 19 (1,8 %) пациентов с гипертермией продолжительностью до 24 часов, во вторую — 116 (11,3 %) с лихорадкой свыше су­ток. У 115 (11,2 %) констатирован острый пиело­нефрит, у 1 — острый простатит.

Гематурию наблюдали у 49 пациентов, 7 (0,7 %) потребовались переливание эритроцитарной массы и дополнительные вмешательства.

У отдельных пациентов в послеоперацион­ном периоде наблюдали частичное или полное выпадение нефростомического дренажа (9), не­адекватное функционирование дренажа в тече­ние нескольких часов из-за отхождения свертков крови (14), промокание мочи по свищу мимо дренажа (4), развитие уриномы (мочевого затёка) (5), отек слизистой мочеточника (17), стрикту­ра мочеточника (2).

Для устранения возникших осложнений по­требовались следующие дополнительные вме­шательства: ликвидация тампонады мочевого пузыря свертками крови, замена нефростомического дренажа, уретероскопия, установка мо­четочникового стента, ренефростомия, лечебно­диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия почки, конверсия на открытую опера­цию (2 экстренные, 2 плановые); сеансы гемодиа­лиза из-за обострения ХПН, интенсивная терапия для ликвидации уросепсиса и 15 вмешательств по поводу резидуальных камней (исходно «про­стой» камень).

По результатам анализа послеоперационные осложнения были распределены следующим образом, согласно классификации Clavien-Dindo (табл. 5).

Таким образом, согласно классификации Clavien-Dindo, в послеоперационном периоде эн­доскопического лечения уролитиаза 250 случаев мы определили как отклонение от стандартного течения послеоперационного периода и расцени­ли как осложнение. Распределение осложнений по степени тяжести представлено в таблице 6.

Обсуждение

Известно, что после эндоскопических вме­шательств в послеоперационном периоде у не­которых пациентов наблюдаются повышение температуры тела с разной продолжительно­стью, боль, связанная с вмешательстом, сопут­ствующей патологией, окрашивание мочи кро­вью различной интенсивности. Но какая степень гематурии считается нормой, а где начинается осложнение? Какую гипертермию и какой про­должительности считать нормой? Замена нефростомического дренажа в послеоперационном периоде из-за нарушения её функции — это ос­ложнение? До начала настоящего исследования (в 2012 г. классификация была адаптирована) в литературе не встречалось сообщений о границе между нормальным течением послеоперацион­ного периода после эндоскопического лечения уролитиаза и осложнённым. Чтобы определить границу, нужно иметь норму. Авторы, которые использовали классификацию Clavien-Dindo для оценки послеоперационных осложнений, не учи­тывали это обстоятельство [7][8][9][10][11]. Впервые дан­ные о неточностях классификации при оценке ос­ложнений после перкутанной нефролитотрипсии опубликовали благодаря масштабному много­центровому анализу исследований. Авторами был сделан важный вывод о том, что ошибки до­пускаются в разных центрах при оценке именно легких осложнений [12].

Проведённый анализ литературы и опробация классификации Clavien-Dindo на практике в Центре показал, что невозможно создание нор­мы послеоперационного периода эндоскопиче­ского лечения уролитиаза без решения вопроса проблемы резидуальных камней. Авторы класси­фикации не могли решить данный вопрос, так как они создали шаблон классификации для всех ви­дов хирургических вмешательств. Поэтому стан­дартное, шаблонное её использование другими авторами без учёта специфики вмешательств и осложнений привело к ошибочным результатам и, к сожалению, многими авторами до сих пор допускаются ошибки [7][8][9][10][11][13]][14][15].

Результаты лечения при камнях одних и тех же размеров, одинаковом расположении различны­ми методами отличаются. Это было подтвержде­но работой, выполненной в Центре применитель­но к проблеме коралловидного нефролитиаза. На сегодняшний день уже 70 % коралловидных и множественных камней почек урологами удаля­ются эндоскопическим способом [1]. Все это про­исходит в связи с возрастанием доли примене­ния эндоскопической технологии в лечении МКБ и повышением опыта хирургов. В связи с этим критерии определения сложности мочевых кам­ней, рассмотренные и установленные Rassweiler J.J., Alken P. (1990), Rassweiler J.J. et.al. (2000), не в полной мере соответствуют широким возмож­ностям данного метода.

Одиночный камень мочеточника при нали­чии инфекции мочевых путей или в сочетании с различными их аномалиями и/или сопутствую­щей патологией, по версии Rassweiler J.J. [16][17][18] является "сложным". Результаты настоящего ис­следования доказывают, что с позиции эндоско­пического метода удаления данный камень дол­жен рассматриваться как "простой" [6].

Установлено, что при некоторых формах ано­малий мочевых путей независимо от размера камня пациента необходимо оперировать от­крытым способом, чтобы ликвидировать причи­ну камнеобразования. Соотвественно, категория сложности камня данного пациента не будет рас­сматриваться, так как для открытых оперативных вмешательств есть другие критерии сложности. Но, если для удаления камня при наличии анома­лии нет противопоказаний к эндоскопическому вмешательству, категорию сложности камня нуж­но рассматривать с учетом возможностей эндо­скопической хирургии. На основании указанных причин вероятности развития послеопераци­онных осложнений была определена категория сложности камней с позиции эндоскопических вмешательств [6], суть которой дана в разделе материал и методы.

Сегодня в мире накоплен колоссальный опыт лечения уролитиаза эндоскопическим способом, в том числе и в РСЦУ, и наступило время повысить планку качества лечения пациентов МКБ. При сложных, особенно коралловидных камнях, вме­шательства часто оказываются многоэтапными, и дополнительные операции по поводу остаточ­ных камней следует рассматривать как очеред­ной этап лечения, а не как осложнение. Однако все клинически значимые резидуальные камни после операции по поводу «простых» камней необходимо считать осложнением и системати­зировать в зависимости от методов их ликвида­ции. В нашем исследовании мы наблюдали 26 (5,8 %) подобных случаев. Из них у 15 (3,4 %) паци­ентов камни были клинически значимые. Чтобы ликвидировать их, выполнены дополнительные вмешательства под общей анестезией: 2 ПКНЛТ, 13 ЭУВЛ. Согласно классификации Clavien-Dindo, эти случаи отнесены к IIIb степени (табл. 3***). Хотя указанные процедуры по поводу резидуаль­ных камней прошли гладко, но теоретически они могли привести к другим нежелательным ослож­нениям. Остальные 11 случаев расценены как клинически незначимые резидуальные камни, следовательно, осложнениями они не считаются.

Относительно лёгкие осложнения (I и II ст.) тяжелее разграничивать. С этим мнением соглас­ны и другие авторы [12]. Авторы классификации предлагают такое осложнение, как переливание крови, отнести ко II ст. (табл. 1) [3]. С этим выво­дом нельзя согласиться. Эндоскопическая хирур­гия признана малотравматичным методом. По нашему мнению, необходимость в переливании крови после эндоскопических процедур по по­воду уролитиаза следует отнести к III ст. Данное осложнение по серьёзности и значимости для жизни пациента сильно отличается от указан­ных нами осложнений II степени (табл. 3.). Ав­торы оригинала классификации предложили включить в III степень все дополнительные ин­вазивные вмешательства в послеоперационном периоде, включая и радиологические. Учитывая последнее, однократную обзорную и антеградную пиелоуретерографию в послеоперацион­ном периоде мы расценили как норму (табл. 2).

Что касается переливания крови, то это не только консервативная терапия, но и серьезное вмеша­тельство в организм пациента. Данное осложне­ние необходимо отнести к осложнениям, имею­щим вмешательства без анестезии — IIIa ст.**. 7 (0,7 %) случаев переливания крови в послеопе­рационном периоде отнесены к IIIb ст., так как пациентам были выполнены дополнительные открытые и эндоскопические вмешательства с анестезией.

Сепсис проявляется различной степенью тя­жести: синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), тяжёлым сепсисом, септическим и рефрактерным шоком (синдром полиорганной недостаточности) [19, 20]. Авторы классифика­ции хирургических осложнений предложили от­нести к IVb степени полиорганную недостаточ­ность, не указав остальные формы (табл.1) [3]. В РСЦУ лечение пациентов с ССВО проводится в отделении урологии, а с другими формами — в отделении интенсивной терапии [21]. Поэтому ССВО включено в группу осложнений II ст.*, а тя­жёлый сепсис предложено отнести к IVs ст.****; септический и рефрактерный шок с полиорганной недостаточностью — к IVb ст. (табл.3).

Выводы

В РСЦУ частота послеоперационных осложне­ний с различной степенью тяжести при эндоско­пическом способе лечения уролитиаза составила 19,0 %. Классификация хирургических осложне­ний Clavien-Dindo должна применяться для оцен­ки степени их тяжести.

Объективно оценить степень тяжести ослож­нений можно только после унификации уроло­гическим сообществом стандартного послеопе­рационного течения.

Классификация хирургических осложнений по Clavien-Dindo не универсальна, но удобна и адаптируема. Внедрять её в клиническую прак­тику необходимо с определённой степенью коррекции, что позволит объективно оценивать степень тяжести осложнений после эндоскопи­ческих операций по поводу уролитиаза.

Осложнение в виде переливания крови без дополнительных оперативных вмешательств следует отнести к Ша степени. Клинически зна­чимые резидуальные камни после эндоскопиче­ских операций по поводу «простых» камней нуж­но рассматривать как осложнение и отнести в III ст., требующее дополнительных вмешательств без или с анестезией. Тяжелый сепсис следует отнести к IVs степени, септический и рефрактер­ный шок с полиорганной недостаточностью — к IVb степени.

70 % всех осложнений, наблюдавшихся в РСЦУ, согласно адаптированной классификации Clavien-Dindo, оказались относительно лёгкими, т.е. I-II степени и были ликвидированы консер­вативной терапией. 30 % осложнений отнесены к III-IV степени. Для их устранения потребовались дополнительные инвазивные вмешательства и интенсивная терапия.